Формы управленческой деятельности, отражающиеся в медицинских документах

Управленческие документы составляют ядро учрежденческой документации. Именно они обеспечивают управляемость объектов как в рамках всего государства, так и в отдельной организации. Управленческие документы и составляют собственно объект делопроизводства.

Эти документы представлены комплексом систем, основными из которых являются следующие системы документации: организационно-правовая; плановая; распорядительная; информационно-справочная и справочно-аналитическая; отчетная; документация по обеспечению кадрами (по личному составу); финансовая (бухгалтерский учет и отчетность); документация по материально-техническому обеспечению; договорная; документация по документационному и информационному обеспечению деятельности учреждения и другие системы документации, включая и те,которые отражают основную деятельность учреждения, организации или предприятия. К примеру, со спецификой деятельности производственного предприятия связана производственная документация, со спецификой лечебного учреждения - система медицинской документациии т. д. В организации, основанной на знании, доминантой комплексной системы документации становится информационно-справочная, а также документация по документационному и информационному обеспечению деятельности организации.

Документы, составляющие одну систему документации, связаны единством целевого назначения и в комплексе обеспечивают документирование той или иной управленческой функции или вида деятельности. Так, документы, составляющие систему плановой документации, обеспечивают планирование деятельности учреждения и подведомственной ему системы. Документы, составляющие систему распорядительной документации, обеспечивают регулирование деятельности учреждения и ее координацию с деятельностью взаимосвязанных учреждений и лиц в постоянно меняющихся социально-экономических условиях. Вместе с тем вся комплексная система документации подчинена реализации стратегической цели организации, ее задач, находится (или должна находиться) в соответствии с организационной культурой учреждения. Ядерным управленческим инструментом является документация по документационному и информационному обеспечению деятельности организации. В ней должны быть заложены основы для гибкого управления документацией. Гибкие методы управления документами позволят эффективно контролировать жизненный цикл документа с соответствии с задачами организации, смоделировать более четкую структуру системы управления документами.

Понятие медицинской документации

Понятие медицинской документацииСогласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» документ – это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» термина «медицинская документация» не раскрывает.

В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в котором регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

Виды медицинской документации

Виды медицинской документацииВ настоящее время единый нормативно – правовой акт, определяющий перечень медицинской документации, не принят.

Основным актом, устанавливающим формы медицинской документации, в настоящее время является Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030, который, однако, утратил силу в 1988 году. На сегодняшний день, данный Приказ может применяться медицинскими организациями в соответствии с рекомендацией Минздравсоцразвития России (письмо от 30.10.2009 № 14-6/242888).

С 9 марта 2015 года начал действовать новый Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» который обновил множество форм медицинской документации.

Некоторые формы медицинской документации строго регламентированы не только указанным приказом Минздрава России, но и иными нормативными актами. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ (утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н).

В общем и целом, к медицинской документации относится: медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях; медицинская карта стационарного больного; медицинская карта туберкулезного больного; медицинская карта больного венерическим заболеванием; история родов; история развития новорожденного; медицинская карта прерывания беременности; индивидуальная карта беременной и роженицы; карта донора; медицинская карта студента ВУЗа; медицинская карта ребенка; история развития ребенка; медицинская карта стоматологического больного; индивидуальная карта беременной и родильницы; различного рода медицинские справки, выписки из амбулаторной карты, медицинской карты, направления в МСЭ и др.

Порядок хранения медицинской документации

Порядок хранения медицинской документацииВ соответствии с пунктом 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Единый нормативно – правовой акт, определяющий порядок хранения медицинской документации в настоящее время отсутствует.

Нормы о порядке хранения медицинской документации содержаться в отдельных приказах по учетным формам. Интересно отметить, что Порядок заполнения учетной формы № 025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденный Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н в отличии от ранее действовавшей Инструкции по заполнению учетной формы № 025/У-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 содержит гораздо меньше информации о порядке хранения данного документа (например, отсутствует норма о сроке хранения данного документа после смерти больного). При этом порядок заполнения учетной формы № 025/У содержит положение о том, что Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «2Л».

Выдача медицинской документации пациенту

Выдача медицинской документации пациентуПри хранении медицинской документации следует учитывать, что в соответствии с положениями части 4 статьи 22 и статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ:

выдача медицинской документации пациенту, которая является учетной, производится по его или законного представителя письменному заявлению, при наличии сведений в них, касающегося его здоровья, предоставляется ему в копиях либо для личного ознакомления, вынос медицинской документации за пределы медицинской организации не допускается;

в целях соблюдения права пациента на врачебную тайну, медицинская документация выдается иным лицам в предусмотренных законом случаях либо с письменного согласия пациента.

Юридическое сопровождение пациента

при оказании ему медицинских услуг

Порядок хранения медицинской документации в архиве

Порядок хранения медицинской документации в архивеСтатьей 13 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в РФ» закреплено право организаций создавать архивы в целях хранения образовавшихся в процессе их деятельности архивных документов, в том числе в целях хранения и использования архивных документов, не относящихся к государственной или муниципальной собственности.

Общие требования к хранению, комплектованию, учету и использованию архивных документов определены статьями 17-26 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации».

В силу части 1 статьи 17 данного Федерального закона на организации возложена обязанность по обеспечению сохранности архивных документов в течение сроков их хранения, установленных федеральными законами, иными нормативно – правовыми актами Российской Федерации.

При ликвидации медицинской организации архивные медицинские документы передаются на хранение в муниципальный архив (часть 10 статья 23 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ).