Проблемы осуществления платных медицинских услуг государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения

Чтобы четко уяснить правовое положение субъектов гражданских правоотношений, складывающихся при оказании медицинской помощи (услуг), необходимо определить круг этих субъектов. Субъектами данных гражданских правоотношений выступают:

- физические лица (пациенты);
- индивидуальные предприниматели;
- юридические лица (включая муниципальные и государственные медицинские организации);
- субъекты, которые занимаются частной медицинской практикой (исполнители медицинских услуг);
- страховщики и страховые медицинские компании (посредники между исполнителями и потребителями медицинских услуг).
Еще одним субъектом данных правоотношений выступает государство в лице федеральных и региональных органов исполнительной власти, которыми осуществляется организационная и контрольная деятельность по отношению к страховщикам и исполнителям медицинских услуг [5, с. 116; 8, с. 3].
Таким образом, исполнителями (поставщиками) медицинских услуг выступают:
а) лица, занимающиеся частной медицинской практикой;
б) индивидуальные предприниматели;
в) некоммерческие и коммерческие организации.
Отдельно выделим некоммерческие организации, занимающиеся предоставлением медицинских услуг. В нашей стране подобные организации функционируют только в форме муниципальных илигосударственных учреждений. Основная цель деятельности таких учреждений заключается в удовлетворении потребностей населения в медицинском обслуживании по системе обязательного медицинского страхования.
Законодателем довольно активно используется термин «медицинская помощь». В частности, 5 глава ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» полностью посвящена видам и финансовому обеспечению медицинской помощи. Действующее законодательство наравне с муниципальной и государственной формой собственности закрепляет возможность существования и частной системы здравоохранения. К частной системе относятся аптечные, профилактические и лечебные учреждения и организации, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, осуществляющие частную фармацевтическую или медицинскую деятельность. Российские граждане вправе рассчитывать на получение дополнительных медицинских и иных услуг по программе добровольного медицинского страхования, а также за счет средств организаций (учреждений и предприятий), своих личных средств и других источников, которые не запрещены действующим российским законодательством [10, с. 39; 12, с. 21].
Остается предположить, что финансирование частной системы здравоохранения осуществляется только за счет субъектов, которые пользуются предоставляемыми ими услугами. В этой связи
возникает вполне закономерный вопрос о месте возмездных услуг, предоставляемых муниципальными и государственными учреждениями здравоохранения в структуре финансирования медицинских услуг. Пунктом 3 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями закрепляется, что медицинские учреждения предоставляют населению возмездные медицинские услуги на основе специального разрешения (лицензии), выданного соответствующим органом управления здравоохранением [2].
25 июля 2002 г. Верховный Суд РФ постановил оставить без изменения решение, принятое Верховным Судом от 14.04.2002 года, которым было отказано в удовлетворении жалобы об отмене Постановления Правительства РФ № 27 от 13 января 1996 года в части исключения из него нескольких пунктов (1, 4, 7), которыми предусматривается возможность оказания учреждениями здравоохранения муниципальной и государственной формы собственности возмездных медицинских услуг [4]. В качестве обоснования своих требований заявитель ссылался на то обстоятельство, что законодательством не предусмотрено оказание муниципальными и государственными учреждениями возмездных медицинских услуг. Свое решение Верховный Суд мотивировал тем, что ГК РФ (50 и 120 статьи) не содержит запрета на оказание некоммерческими учреждениями платных медицинских услуг в дополнение к гарантированному объему бесплатных медицинских услуг.
По нашему мнению, законодательно регламентированные источники финансирования муниципальных и государственных учреждений здравоохранения, а также ссылка на отсутствие в ГК РФ запрета являются недостаточными для такого решения. Наличие гарантируемой законодательством медицинской помощи также не является оправданием для такого странного с юридической точки зрения статуса возмездных медицинских услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения муниципальной и государственной формы собственности.
Вероятно, с дальнейшим развитием рынка медицинских услуг на смену преобладающим в настоящее время правовым нормам придут диспозитивные. Но в настоящее время ктуальным видится четкое ограничение коммерческой деятельности учреждений здравоохранения муниципальной и государственной формы собственности, которыми заполнен практически весь рынок платных медицинских услуг в нашей стране. Как уже было отмечено выше, вопрос, касающийся участия именно этих субъектов рассматриваемых гражданских правоотношений, имеет огромное значение, поскольку осуществляемая ими коммерческая деятельность почти на регулируется на законодательном уровне. В п. 4 ст. 50 ГК РФ закреплено, что некоммерческие организации имеют право на осуществление предпринимательской деятельности для достижения целей, ради которых создана такая организация.
Некоммерческая медицинская организация (муниципальная или государственная) может предоставлять платные медицинские услуги только при условии:
а) наличия действующего разрешения (лицензии) на предоставление соответствующих видов медицинских услуг;
б) наличия разрешения, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным в сфере здравоохранения на предоставление возмездных услуг населению;
в) если данное медицинское учреждение оказывает на платной основе услуги, которые не входят в гарантируемый объем бесплатных медицинских услуг, предоставляемый гражданам в согласии с положениями Программы гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи [3]. В рассматриваемую категорию могут быть включены услуги, хотя и оказываемые данным учреждением, но которые, в отличие от обычно используемых, предоставляются с использованием новых методов, не обеспечиваемых финансированием по обязательному медицинскому страхованию [6, с. 385; 11, с. 679].
Платные медицинские услуги также могут предоставляться в случае, если в качестве потребителя таких услуг выступает лицо, которое не имеет права на получение бесплатных медицинских услуг по программе ОМС, по территориальной или специальной программе (к примеру, иностранные граждане в случае отсутствия соответствующих межгосударственных соглашений). Следует отдельно сказать, что исключением во всех случаях является скорая (экстренная) медицинская помощь. Такая помощь оказывается бесплатно всем людям и во всех случаях, что напрямую следует из Закона (п. 1, ст. 35 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», п. 3 Постановления Правительства РФ от 06.03.2013 г. № 18 «Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории РФ» [1]).
По нашему мнению, для оказания возмездных медицинских услуг учреждениями здравоохранения муниципальной и государственной формы собственности в таких учреждениях должны
быть созданы специализированные подразделения, выделены и специально оснащены отдельные площади, укомплектованные штатом сотрудников. Цель этих мероприятий - разделение потребителей возмездных медицинских услуг и бесплатной медицинской помощи по разным кабинетам. Это позволит ликвидировать конкуренцию и игнорирование прав и законных интересов граждан на бесплатную медицинскую помощь, оказываемую нередко теми же специалистами.
Следует сказать о недопустимости отсутствия специальных требований к учреждениям здравоохранения муниципальной и государственной формы собственности, предоставляющим возмездные медицинские услуги. В связи с этим отметим следующее. Такие учреждения не имеют права собственности на имущество, которое за ними закреплено. Учреждение здравоохранения является обладателем ограниченного вещного права — права на оперативное управление. Все имущество, которое принадлежит таким учреждениям, является собственностью муниципального образования или государства. Доход от использования этого имущества распределяются не по усмотрению учреждения, а по усмотрению собственника. Но, как уже было отмечено выше, учреждение может заниматься коммерческой деятельностью и оказывать медицинские услуги на платной основе. Но правовой режим доходов, получаемых учреждением от осуществления такой деятельности, не до конца понятен. Согласно п. 2 ст. 298 Трудового кодекса Российской Федерации такие средства поступают в самостоятельное распоряжение учреждения и должны учитываться на отдельном балансе [7, с. 323; 13, с. 26].
Имущество учреждения здравоохранения формируется из нескольких источников. В качестве первого источника выступают средства, полученные от собственника, в качестве второго - доход, полученный от коммерческой деятельности, учитываемый на отдельном балансе. Следовательно, если на средства, полученные от предпринимательской деятельности, учреждение приобретет какое- либо имущество, то у него возникнет право на такое имущество. В связи с этим возникает вопрос, касающийся природы такого права, так как понятие «самостоятельное распоряжение» не является однозначным.
Литература
1. Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации: постановление Правительства Рос. Федерации от 6 марта 2013 г. № 186. URL: http://www.pravo.gov.ru (дата обращения: 25.05.2018).
2. Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: постановление Правительства Рос. Федерации от 4 окт. 2012 г. № 1006 // Собр. законодательства Рос. Федерации. 2012. № 41, ст. 5628.
3. О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской по
мощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов: проект постановления Правительства Рос. Федерации: подготовлен Минздравом России 28 авг. 2017 г. URL:
http://www.garant.rU/products/ipo/prime/doc/56625698/#ixzz53mxaiwoO (дата обращения: 25.05.2018).
4. Определение Верховного Суда Рос. Федерации от 25 июля 2002 года № ГКПИ00-704, 1043. URL: http://base.consultant.ru (дата обращения: 25.05.2018).
5. Вильгоненко И.М., Степанова Л.П., Титенко Ю.А. Специфика субъектного состава обязательства из причинения вреда здоровью // Юридический вестник ДГУ. 2016. № 4. С. 114-117.
6. Вильгоненко И.М., Слепенок Ю.Н., Степанова Л.П. Понятие и признаки договора возмездного оказания медицинских услуг // Современная наука и инновации. Научный журнал. 2017. №. 4 (20). С. 383-387.
7. Анучкина А.Д., Вильгоненко И.М. Основные аспекты защиты прав пациента вследствие причинения вреда медицинского генеза // «Татищевские чтения: актуальные проблемы науки и практики». Актуальные проблемы юридической науки: материалы XI Международной научно-практической конференции. Ч. I. Тольятти, 2014. С. 320-324.
8. Старчиков М.Ю. О юридической природе правоотношений по оказанию медицинских услуг: некоторые проблемы и пути их разрешения // Гражданин и право. 2016. № 3. С. 71-76.
9. Степанова Л.П., Вильгоненко И.М., Кириякиди В.С. Особенности компенсации морального вреда при оказании медицинских услуг // Новые информационные технологии в науке: сборник статей международной научно-практической конференции. 2016. С. 45-48.
10. Матейкович М.С. Медицинская помощь, медицинские услуги и права потребителей // Судья. 2018. № 2 (86). С. 38-42.
11. Умерова Э.О. Общая характеристика договора оказания медицинских услуг // Аллея науки. 2018. Т.4. № 6 (22). С. 677-684.
12. Токтаньязов А. Надзор за исполнением законодательства о предоставлении платных медицинских услуг // Законность. 2015. № 4. С. 21-22.
13. Аттаева Л.Ж., Егиазарян К.А. Особенности нормативно-правового регулирования оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения России // Медицинское право. 2014. № 1 (53). С. 25-29.
84