Медицинское страхование в Российской Федерации

Содержание

Введение………………………………………………………………………….3

1Теоретические аспекты медицинского страхования в Российской Федерации

…………………………………..............................................................................

1.1 Историко-правовой аспект появления и развития медицинского страхования в России……………..........................................................................

1.2 Общая характеристика российского законодательства в сфере медицинского страхования…………………………………………………........

1.3 Виды медицинского страхования в Российской Федерации………………

2 Правовой анализ обязательного медицинского страхования в России: Проблемы и перспективы развития…………………………………………….

2.1. Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи и реализация защиты данного права……………………………………………….. 2.2 Проблемы реализации обязательного медицинского страхования на практике ……………………………………………………………………………

2.3 Совершенствование законодательства об обязательном медицинском страховании в России…………………………………………………………….

Заключение………………………………………………………………………….

Список использованных источников……………………………………………...

Приложение…………………………………………………………………………

Перечень принятых терминов ……………………………………………………..

Введение

Благополучие и здоровье человека, как и общества в целом, если рассматривать этот вопрос под углом обязательного медицинского страхования, находятся в прямой и непосредственной зависимости от государства.

На реалии сегодняшнего дня система обязательного медицинского страхования Российской Федерации с точки зрения объективных положений в современных экономических условиях является важной и неотъемлемой частью, оказывающей положительное воздействие в стране, на общество, что способствует стабильности, так как человек в процессе всей своей жизнедеятельности часто встречается с рисковыми ситуациями, которые наносят ущерб его здоровью, и пытаться угадать момент наступления таких ситуаций просто невозможно.

Актуальность темы дипломной работы обуславливается несколькими причинами. Во-первых, качество оказываемой медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования является частью целостной системы медицинского страхования, которое является одним из приоритетов в современной системе рыночных отношений, но медицинские услуги оказываются населению не всегда на должном уровне. Во-вторых, координирование обязательного медицинского страхования с точки зрения правовой основы – важный и весьма актуальный вопрос, потому что с развитием демократизации общества расширяются права потребителей, а пациенты получающие медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования относятся к потребителям, вместе с этим роль профессиональной ответственности медицинских работников только усиливается, следовательно, остро встает вопрос о должном правовом регулировании сложившихся отношений. Все выше изложенное указывает на необходимость усилить значимость правового регулирования в области обязательного медицинского страхования. В последнее десятилетие стал очевидным глубочайший кризис российского здравоохранения. Ограниченные финансовые возможности государства, вызванные общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделали невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет общественных фондов потребления. Стал насущным переход к новой системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальных качественных изменений в рамках самой этой системы. Это вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития отрасли.

Цель дипломной работы – проведение анализа российского законодательства, выявление проблем правового регулирования системы обязательного медицинского страхования России и поиск путей выявленных проблем.

В соответствии с целью исследования, нами были логически определены следующие задачи исследования:

- подготовить анализ историко-правового аспекта появления и развития медицинского страхования в России;

- определить общую характеристику российского законодательства в сфере медицинского страхования;

- раскрыть виды медицинского страхования в России;

- исследовать права граждан на получение бесплатной медицинской помощи и реализации защиты данного права;

- выделить проблемы реализации обязательного медицинского страхования на практике;

- сформулировать предложения по совершенствованию законодательства об обязательном медицинском страховании в России.

Объектом настоящего исследования является совокупность общественных отношений в сфере обязательного медицинского страхования.

Предметом исследования являются нормативно-правовые акты, регулирующие общественные отношения в области обязательного медицинского страхования, в том числе научные труды, акты судебных органов власти.

В настоящее время обсуждается концепция о разработке особого законодательного акта, посвященного медицинскому страхованию. Судебная практика подтверждает возникшую необходимость в основательном изучении правовой природы и характеристиках этих договоров, так как единичные судебные решения не соответствуют фундаментальным основам медицинского страхования. В научной литературе внимание проблеме законодательного регулирования, ее исследованию уделяют правоведы, юристы.

Теоретико-методологической основой является изучение современной страховой науки, которые содержатся в трудах: Аленичева В.В., Архипова А.П., Ахвледиани Ю.Т., Волкова В.В., Гвозденко А.А., Гомеллии В.Б., Дюжикова Е.Ф., Ермасова С.В., Жигас М.Г., Князевой Е.Г., Коломина Е.В., Крутик А.Б., Никитиной Т.В., Орланюк-Малицкой Л.А., Резникова А.А., Сахировой Н.П., Серебровского В.И., Смирнова М.Б., Сокола П.В., Сплетухова Ю.А., Черновой Г.В., Шахова В.В. и др. Труды этих и некоторых других авторов по сути и составили как теоретический, так и практический базис исследования.

Информационно-эмпирической базой исследования послужили законодательные акты и нормативно-правовые документы Российской Федерации; аналитические публикации научно-практических конференций; фактические и экспертные сведения периодических изданий; официальные статистические данные Федеральной службы государственной статистики, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федеральной службы страхового надзора РФ.

Практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования могут быть использованы в качестве базы теоретико-исследовательской, аналитической и проектной деятельности юриста, рассматривающего тему «Система обязательного медицинского страхования».

Структура работы: дипломная работа состоит из введения, двух глав: теоретической и практической, разделенных на 7 подпунктов, заключения и списка использованных источников. В первой главе рассмотрены теоретические аспекты медицинского страхования, а также историко-правовой аспект появления и развития медицинского страхования в России. Дана общая характеристика российского законодательства в сфере медицинского страхования, рассмотрены виды медицинского страхования в Российской Федерации. Во второй главе изучены правовой анализ обязательного медицинского страхования в России и права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, реализация защиты данного вида прав.

Содержание выполненного исследования раскрывается в принятой автором последовательности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современная система ОМС призвана обеспечить для общества гарантии стабильности и безопасности в социальной сфере, как видно из историко-теоретического аспекта, современное законодательство развивается по спирали, доказывающей, что и сегодня основной проблемой благополучия социальной сферы остается зависящая от системы ОМС, проблема более широкой доступности бесплатных и качественных медицинских услуг для населения РФ. Понимание качества оказанной медицинской помощи для пациентов российской системы здравоохранения довольно относительно, так как большинство потребителей медицинских услуг не владеют специальными знаниями и не могут оценить уровень медицинской услуги оказанной им, договор, где могли быть прописаны все нюансы взаимоотношений по вопросу предоставления услуг с указанием ожидаемого результата между пациентом и медицинским учреждением, не заключается, и поэтому, в последствии, услуга для пациента сегодняшней системы ОМС считается оказанной качественно, независимо от того удовлетворен ли он ею либо нет. Поэтому отдельная категория граждан предпочтение отдает платной медицине. Медицинские организации имеют право оказывать медицинские услуги на платной основе, но не нанося ущерб программам ОМС, которое является важнейшей составляющей в системе охраны здоровья граждан, создавая условия для получения медицинской помощи. Всеобщий характер системы ОМС в России закреплен законодательно на государственном уровне, осуществляется через законодательные и исполнительные органы. Обеспечить застрахованных в системе ОМС равными гарантированными возможностями на получение медицинской, лекарственной и профилактической помощи бесплатно за счет государственных средств -вот главная задача правового регулирования современной системы здравоохранения, а конкретно системы ОМС России. Но на сегодняшний день современная система ОМС окрашена печальными реалиями, так как можно констатировать, что основной функцией страховых компаний является оплата счетов из медицинских учреждений за оказанную медицинскую помощь, что приводит к выводу о реальной деятельности данных СМО проявляющих свою значимость только на последнем этапе реализации программ ОМС. В процессе исследования было выявлено и более подробно описано выше, что в современной системе ОМС России отсутствует понятие «страховщик», Федеральный Фонд ОМС на основании ст. 12 Закона об ОМС страховщиком является только в рамках реализации базовой программы ОМС и по сути является некоммерческой организацией созданной государством для реализации государственной политики в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Рациональным решением выявленной проблемы будет предложение о внесении изменений в ст. 9 Закона об ОМС, где «Федеральный фонд» следует заменить понятием «страховщик». С внесением предложенных изменений на законном уровне функции страховщика будут возложены на Федеральный фонд ОМС и соответственно Территориальный фонд ОМС, а также на страховые компании. После определения круга страховщиков, предлагается законодательно вернуть договорные отношения между страхователем и страховщиком, данная мера станет мотивирующим и стимулирующим инструментом для более качественной работы всех субъектов страхования. В противном случае, при не выполнении страховщиком своих функций либо при выполнении, но ненадлежащим образом, страхователи смогут предъявлять обоснованные иски. Страховые компании в системе ОМС являются связующим звеном в правоотношениях с потребителями медицинских услуг, поэтому для повышения ответственности страховых компаний предлагается внести изменения в п.8 ст. 14 Закона об ОМС, которая в действующей редакции гласит, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС (в данном конкретном случае договор имеет место быть только между страховой организацией и медицинским учреждением на оказание медицинских услуг в определенном объеме, за установленную плату, но не с застрахованными лицами), проблемой видится размытость и неконкретность формулировки. Для решения выявленной недоработки, предлагается внести изменения в п. 8, ст. 14 анализируемого Закона, а именно: «…отвечают по своим обязательствам собственными средствами страховой медицинской организации». Предполагается, что внесенное изменение благотворно повлияет на работу страховых компаний в интересах своих застрахованных. Анализ обращений граждан в отдел защиты прав застрахованных лиц, показал наличие пробелов и недоработок в действующем законодательстве. Одной из наиболее важных, является проблема кратности выбора (один раз в год) пациентом врача, как участкового, так и лечащего, выбор и замена страховой компании и медицинского учреждения. Как правило застрахованные граждане обращались с жалобами на качество оказанной медицинской помощи (услуги), хамство, невнимание, отказы в обслуживании по полису обязательного медицинского страхования, взимание платы и т.д. Предлагается для решения выявленных проблем на законном уровне предоставить гражданам на основании обоснованного заявления реализовать право на замену и выбор чаще одного раза в год. Эта мера побудит медицинские учреждения к более внимательному отношению к пациентам и скажется на качестве оказываемых услуг, также, как и страховые организации данные учреждения будут понимать, что неудовлетворенных качеством их работы пациент (клиент) может уйти в другое медицинское учреждение (страховую компанию) так как не будет «привязан» к ним на целый год, как это происходит сейчас. Стоит предположить, что если разработать на государственном уровне комплекс экономических стимулов, к примеру, установить порядок и размер материального поощрения страховых компаний и медицинских учреждений в зависимости от количества жалоб, показателя здоровья граждан, количества проведенных экспертиз качества медицинской помощи и т.д., то это поспособствует решению многих выявленных недоработок и станет стимулирующим инструментом. Большое количество нарушений в системе правового регулирования обязательного медицинского страхования России связаны с низким уровнем информированности населения, а также с нехваткой квалифицированных кадров, владеющих информацией и способных к её практическому применению. В первом случае решением проблемы станет предложение по созданию Министерством здравоохранения Российской Федерации либо Федеральным фондом обязательного медицинского страхования единого информационного портала в сети Интернет, который будет содержать всю необходимую информацию о медицинских учреждениях России, о врачах, рейтинги медицинских учреждений и врачей (сведения об образовании, квалификации), а также информацию о страховых компаниях, отзывы пациентов (клиентов), правовую информацию и т.д. Во втором случае необходимо разрабатывать обучающие программы, в этом направлении на сегодняшний день уже ведется работа и перед Министерством здравоохранения стоит цель сформировать профессионально компетентный административно-управленческий персонал для работы в медицинских организациях субъектов РФ с учетом современных социально-экономических условий. Уровень знаний полученный данными специалистами, станет залогом для успешной реализации политики государства в сфере здравоохранения во всех субъектах РФ [24]. Все выше изложенные предложения призваны помочь в решении выявленных проблем системы медицинского страхования, государство не стоит на месте и в вопросах правового регулирования пытается создать принципиально новую систему обязательного медицинского страхования. Все названные проблемы в функционировании системы ОМС, показали несовершенство в правовом регулировании. Полагается, что предложения по внесению изменений в нормативные акты, регламентирующие функционирование ОМС, способны решить ряд серьезных проблем. Политика государственного регулирования направлена на усовершенствование системы ОМС, постоянный мониторинг сферы здравоохранения позволяет выявлять все имеющиеся недостатки и разрабатывать для их устранения целые комплексы правовых и социально-экономических мероприятий. В этом направлении необходимо на государственном уровне создание системы перспективного планирования, в которой, выделив для начала первоочередные приоритетные составляющие для развития системы ОМС, впоследствии можно добиться положительных изменений всей системы здравоохранения в целом. Данное предложение имеет большую практическую значимость в сфере совершенствования всей системы российского здравоохранения. Изучая проблемы отдельных регионов, необходимо разработать инновационные программы для развития общероссийской системы здравоохранения. Уже сегодня, для того чтобы обеспечить не только текущие, но и перспективные потребности социально-экономического развития РФ, Министерство здравоохранения РФ разработало проект подготовки управленческих кадров в здравоохранении. Определив направления для дальнейшего исследования и для достижения успеха всех начинаемых преобразований необходимо изучение всех недостатков системы для поиска путей совершенствования, которые позволят достичь четко налаженной и стабильно функционирующей системы ОМС, что обеспечит социальное благополучие всего населения России.