Феномен постуральной тахикардии в текущей клинической практике

1.2.1. Вопросы дефиниции и общие представления о проблеме

Среди ортостатически неблагоприятных гемодинамических реакций особое место занимает синдром постуральной тахикардии (СПТ). На современном этапе, по соглашению экспертов, для верификации СПТ необходимы следующие диагностические критерии, регистрируемые при переходе человека из горизонтального положения в вертикальное: 1) набор характерных симптомов (головокружение, сердцебиение, тремор, общая слабость, расплывчатость зрения, снижение готовности к выполнению физической нагрузки, усталость); 2) увеличение ЧСС на 30 и более в 1 мин (на 40 и более в 1 мин у лиц в возрасте моложе 20 лет); 3) отсутствие значимого (на 20 мм рт. ст. и более) снижения систолического АД [Shen W.K. et al., 2001; Sheldon R.S. et al., 2015]. У субъектов с СПТ частота сердечных сокращений в период ортостаза как правило превышает 120 в 1 мин.

Постуральная тахикардия патогенетически взаимосвязана с синдромом хронической усталости. СПТ - системное расстройство, среди симптомов которого ключевую роль играет синусовая тахикардия, возникающая в ответ на вставание, без клинически значимого уменьшения кровяного давления, которое могло бы соответствовать критериям ортостатической гипотензии [Freeman R. et al., 2011]. После пребывания в вертикальном положении в течение 5-30 минут пациенты начинают предъявлять жалобы на сердцебиение, общую слабость, недомогание, чувство утомлённости, головокружение, головную боль, тошноту, ослабление внимания и ухудшение мыслительных функций, помутнение зрения. У некоторых индивидуумов возникают обмороки, а пресинкопальные состояния констатируются у большинства из них [Low P.A. et al., 2009]. Следует подчеркнуть то, что диагнозы “синдром постуральной тахикардии” и “вазовагальное синкопальное состояние” не являются взаимоисключающими. Верификация СПТ не представляется корректной в случаях, когда ортостазу

предшествуют: длительный постельный режим, приём различных лекарственных средств, оказывающих влияние на гемодинамику и нейровегетативную регуляцию кровообращения (вазодилататоров, диуретиков, антидепрессантов, седативных препаратов), любое состояние, связанное с дегидратацией или анемией. Уместно отметить, что развитие лишь только синусовой тахикардии после перехода в вертикальное положение без возникновения картины функциональных, физических и ментальных расстройств не считается достаточным для верификации СПТ.

Выраженное увеличение частоты пульса может наблюдаться после вертикализации испытуемых во время тилт-теста и это достаточно свойственно пациентам, которые в последующем демонстрируют рефлекторную кардиоингибиторную или вазодепрессорную реакции [Medow M.S. et al., 2017]. По мнению авторов, избыточная ЧСС, предвосхищающая падение кровяного давления и частоты пульса, служит компонентом рефлекторного ответа у части предрасположенных к вазовагальному обмороку лиц юного и молодого возраста, как правило имеющих высокий уровень ежедневной физической активности. Существует вполне обоснованное суждение, согласно которому не следует воспринимать как абсолютно однотипные понятия “паттерн постуральной тахикардии”, выявленный в кабинетных условиях (т.е. ходе тилт-теста), с “синдромом постуральной тахикардии”, выделенным в качестве самостоятельного хронически протекающего состояния с характерными спонтанными (внекабинетными) проявлениями [Stewart J.M. et al., 2004; Medow M.S. et al., 2017].

Общепопуляционная распространенность СПТ составляет приблизительно 0,2% с незначительным разбросом данных в нескольких опубликованных отчетах исследователей. Большинство лиц, демонстрирующих клиническую картину СПТ, относятся к возрастной категории от 15 до 25 лет [Freeman R. et al., 2011; Thieben M.J. et al., 2007; Low P.A. et al., 2009; Singer W. et al., 2012]. Постуральная тахикардия весьма характерна для молодых лиц (чаще женщин), имеющих синдром хронической усталости [Lewis I. et al., 2013]. Выраженность проявлений

СПТ в утренние часы, как правило, больше, чем в вечерние.

1.2.2. Клиническая патофизиология неадекватной синусовой тахикардии в ортостазе

Описано несколько патологических факторов, потенциально ответственных за развитие данного синдрома, включая автономную денервацию, гиповолемию, гиперадренергическую стимуляцию, недостаточность нейротрансмиттерной передачи норадреналина, активацию тучных клеток, детренированность. Возможно сочетанное участие различных факторов у одного и того же пациента. На основе представлений о патогенезе, условно выделяют несколько клинико­патофизиологических форм спонтанного СПТ. Одной из них является нейропатическая форма, которая реализуется посредством доминирующего механизма - периферической автономной денервации. У здоровых людей центральная нервная система контролирует поддержание непрерывной тонической симпатической импульсации, направляющейся к сердцу, кровеносным сосудам, почкам, обеспечивая необходимые для функционирования организма показатели частоты и силы сердечных сокращений, сосудистого тонуса и венозного возврата, синтеза ренина и регуляции объёма циркулирующей крови (ОЦК). При нейропатической форме СПТ наблюдается локальная денервация симпатических волокон, снабжающих кровеносные сосуды и почки, что, в условиях ортостаза, сопровождается гиповолемией и избыточностью депонирования венозной крови в нижней половине тела. Данные экспертов из специализированных центров свидетельствуют о том, что до 50% лиц, демонстрирующих СПТ, имеют автономную нейропатию, ограниченную дистальными постганглионарными двигательными волокнами, локализующимися на стопах и пальцах ног [Peltier A.C. et al., 2010]. Предполагается, что нарушенный симпатический тонус (определяемый по избыточному выбросу норадреналина в кровоток) ослабляет веноконстрикцию, приводя к депонированию крови в венах нижних конечностей, малого таза и живота [Jacob G. et al., 2000]. При нейропатической форме СПТ наблюдается повышенный сердечный выброс, направленный на компенсацию сниженного венозного возврата [Stewart J.M. et al., 2006]. С периферической денервацией ассоциирован важный патофизиологический компонент СПТ - гиповолемия. По существующим оценкам, у пациентов с СПТ объем циркулирующей крови снижен до 70% от должного. Сообщается, что для некоторых лиц, несмотря на гиповолемию, характерны низкая активность ренина плазмы и низкий уровень альдостерона в сочетании с неуместно высоким содержанием ангиотензина II в крови [Raj S.R. et al., 2006]. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) играет ведущую роль в долговременной нейрогуморальной регуляции ОЦК. В физиологических условиях в ответ на уменьшение внутрисосудистого объема происходит увеличение активности ренина плазмы и продукции ангиотензина II, способствующее задержке натрия и воды посредством прямой стимуляции реабсорбции этого электролита в проксимальных канальцах почек, а также вследствие стимуляции синтеза альдостерона. У пациентов, страдающих нейропатической формой СПТ, не отмечается должного возрастания активности РААС при переходе в вертикальное положение. В ответ на вставание такие субъекты с СПТ, протекающим на фоне гиповолемии, демонстрируют меньший прирост активности ренина плазмы и секреции альдостерона относительно нормоволемических испытуемых с СПТ. Уровень ангиотензина II у пациентов с постуральной тахикардией, по-видимому, зависим от скорости артериального кровотока. По данным J.M. Stewart et al. (2006), секреция этого гормона в группе лиц с низкой скоростью кровотока превышала аналогичный показатель у испытуемых с СПТ с высокой скоростью кровотока, а также у здоровых добровольцев [Stewart J.M. et al., 2006;]. Итак, дисфункция РААС имеет определённое патогенетическое значение в реализации клинической картины СПТ. Не исключено, что гиповолемия и нарушения реабсорбции натрия в известной мере могут быть ренальным проявлением автономной нейропатии, учитывая весомую роль симпатического контроля в модуляции секреции ренина. Гиперадренергическая форма встречается достаточно часто. Её доля в структуре всех случаев СПТ достигает 50%. Таким пациентам свойственно увеличение уровня систолического АД на 10 и более мм рт. ст. и содержания норадреналина в

плазме крови до 600 и более пг/мл после перехода из горизонтального положения тела в вертикальное и нахождения в нём в течение 10 минут. Прирост ЧСС, индуцированный ортостазом, у субъектов с гиперадренергической формой синдрома сопоставим с таковым у пациентов с другими формами СПТ, однако для первых в большей степени характерны проявления избыточной симпатической активности (сердцебиение, беспокойство, тремор) [Garland E.M. et al., 2007].

Многие пациенты с СПТ характеризуются сниженной толерантностью к физической нагрузке и детренированностью. У них отмечено снижение массы миокарда левого желудочка, ударного объёма, объёма циркулирующей крови относительно здоровых лиц. Снижение ударного объёма, регистрируемое у субъектов с СПТ, сопровождается нарушением диастолического наполнения левого желудочка при вставании и последующем нахождении в вертикальном положении [Masuki S. et al., 2007]. Регулярные физические тренировки способствуют нормализации этих показателей. Ортостатические симптомы, обусловленные детренированностью, могут быть ложно интерпретированы как проявления невроза, который также сопровождается падением физической активности и усугублением детренированности.

1.2.3. Основные направления диагностики синдрома и паттерна постуральной тахикардии

При подозрении на СПТ необходимо тщательно собрать анамнез, выполнить физикальное исследование, пробу с активным ортостазом, стандартную 12­канальную ЭКГ. У некоторых пациентов могут оказаться полезными: исследование тиреоидного статуса, оценка гематокрита, 24-ч мониторинг ЭКГ по Холтеру, трансторакальная эхокардиография, тест с дозированной физической нагрузкой [Sheldon R.S. et al., 2015]. При сборе анамнеза важно расспросить пациента о продолжительности ортостатических нарушений сердечного ритма, т.е. уточнить степень хронизации СПТ, установить причинные, в том числе, модифицируемые, факторы и триггеры этого состояния, определить медико­социальную значимость этого болезненного состояния для самого пациента,

уточнить семейную предрасположенность к СПТ. Следует сфокусировать внимание на особенностях питания и ежедневной физической активности. Проявления СПТ наиболее манифестны при дегидратации, воздействии высокой температуры окружающей среды, приёме алкоголя, после физических нагрузок. При отсутствии ортостатической гипотензии, но сохраняющемся подозрении на СПТ, целесообразно выполнить тилт-тест, позволяющий на протяжении пролонгированного периода времени (относительно простого теста со вставанием пациента) исследовать витальные гемодинамические параметры испытуемого.

Определённое значение для подтверждения наличия данного синдрома (а точнее для воспроизведения паттерна постуральной тахикардии) имеет пассивная ортостатическая проба. При этом, с методической точки зрения, считается допустимым применение классического тилт-теста. Однако, по мнению некоторых исследователей, более предпочтительной может оказаться оценка гемодинамических параметров, полученных в условиях физиологического самостоятельного ортостаза, нежели при использовании поворотного стола с заданным углом наклона. ЧСС и АД следует определять непосредственно перед вертикализацией испытуемого, а также на второй, пятой, десятой, двадцатой и тридцатой минутах нахождения в положении стоя. Современная аппаратура позволяет в режиме “от сокращения к сокращению” определять эти показатели на протяжении всей пробы. У здоровых людей после перехода в вертикальное положение может наблюдаться транзиторное возрастание ЧСС на 10-20 в 1 минуту, однако уже через 1-2 минуты происходит уменьшение этого показателя практически до исходных значений. В случае выполнения тилт-теста у лиц моложе 20 лет следует учитывать, что диагностически значимым с точки зрения дефиниции паттерна постуральной тахикардии является индуцированный ортостазом прирост ЧСС на >40 в 1 мин [Sheldon R.S. et al., 2015]. При нахождении в ортостазе у предрасположенных к неблагоприятным нейрорефлекторным реакциям субъектов возникает гиперкомпенсаторная синусовая тахикардия, которая может предшествовать вазовагальному обмороку в связи с влючением рефлекторного механизма Бецольда-Яриша. Если тилт-тест

завершается развитием синкопального состояния, то результат (смешанный, кардиоингибиторный или вазодепрессорный) типируют в соответствии с классификацией VASIS [Brignole M. et al., 2000]. Интерпретация механизма возникновения обморока в ходе тилт-теста считается некорректной в двух случаях. Во-первых, при наличии хронотропной недостаточности, под которой в данном случае понимают отсутствие прироста ЧСС в ходе теста менее чем на 10% от исходной (исключение 1). Во-вторых, при наличии чрезмерного прироста ЧСС, под которым в данном случае понимают тилт-индуцируемую синусовую тахикардию, превышающую 130 в 1 мин (исключение 2). Известно, что тилт-тест у пациентов с предполагаемым вазовагальным обмороком может выполняться в соответствии с различными протоколами, однако четко рекомендованного протокола для лиц с подозрением на СПТ не предложено. По-видимому, тилт- тест, проводимый у пациента с СПТ, индуцируя значительный прирост ЧСС, может завершиться и обмороком, и его отсутствием (т.е. тест прекращается по истечению времени, оговоренному в том или ином протоколе исследования). Важным показателем, позволяющим верифицировать СПТ в таком случае, служит величина ЧСС (возросшая на 30 и более в 1 мин (у юных лиц на 40 и более).

Паттерн постуральной тахикардии предполагает отсутствие ортостатической гипотензии, которая диагностируется по факту снижения систолического АД на 20 мм рт. ст. и более и/или снижения диастолического АД на 10 мм рт. ст. и более и/или возникновения симптомов церебральной гипоперфузии в течение 3­минутного пребывания в вертикальном положении [Consensus statement, 1996; Shibao C. et al., 2013].

Важным доводом в пользу постуральной тахикардии служит устойчивое нахождение ЧСС в тахисистолическом диапазоне значений, как правило, составляющее не менее 120 в 1 минуту при отсутствии снижения систолического АД в ортостазе на 20 и более мм рт. ст.. Напротив, у отдельных субъектов наблюдается постуральный подъем кровяного давления. Сообщается о том, что ЧСС, измеряемая непрерывно (в режиме “от сокращения к сокращению”), в горизонтальном положении у пациентов с СПТ превышает таковую у здоровых

испытуемых [Diehl R.R. et al., 2005].

1.2.4. Лечебная тактика при клинически значимой постуральной тахикардии

Универсальных методов лечения лиц, страдающих спонтанным СПТ, а также демонстрирующих избыточный прирост ЧСС в лабораторных условиях, пока не разработано. Не существует и терапевтических подходов, одинаково эффективных у разных пациентов. Зачастую необходима комбинация лечебных приёмов. К настоящему времени лишь несколько вариантов лечения было тестировано в строго контролируемых рандомизированных клинических исследованиях, однако достичь консенсуса в отношении выбора между специфической терапией и универсальными методами лечения СПТ пока не удалось. Очевидна необходимость мультидисциплинарного подхода с привлечением специалистов из различных областей медицины, включая не только врачей, но и медицинских работников среднего звена, реабилитологов, психологов, спортивных тренеров [Sheldon R. et al., 2015]. Прежде всего, следует сконцентрировать усилия на выявлении и устранении модифицируемых факторов риска. Все лекарственные препараты, способные вызвать или усилить проявления СПТ (вазодилататоры (нифедипин, нитраты), диуретики, антидепрессанты), должны быть отменены, или, хотя бы, уменьшена их дозировка. В случае манифестации СПТ у больных, длительно соблюдавших до этого постельный режим, следует учитывать, что симптомы ортостатической тахикардии постепенно спонтанно разрешатся.

Лечение пациентов с СПТ основывается прежде всего на современных научных представлениях о патогенезе данного расстройства и результатах разрозненных пилотных и единичных контролируемых исследований. У пациентов с клиническими признаками гиповолемии наиболее оправданным считается назначение флудрокортизона (синтетического аналога альдостерона) [Rowe P. C. et al., 2001]. Однако его эффективность не была изучена в рандомизированных клинических исследованиях. На фоне лечения данным препаратом возникает задержка натрия, которая сопровождается задержкой жидкости в организме. Несмотря на хорошую, в целом, переносимость флудрокортизона, изредка возможны такие побочные эффекты как гипокалиемия, гипомагниемия, головные боли, угревая сыпь, отеки вследствие избыточной задержки жидкости.

В интересах патогенетической терапии СПТ обсуждается назначение мидодрина [Jacob G. et al., 1997]. Этот препарат метаболизируется до периферического альфа-1-агониста, который вызывает констрикцию вен и артерий, способствуя увеличению венозного возврата. Мидодрин заметно снижает ортостатическую тахикардию, однако в меньшей степени, чем внутривенно вводимый физиологический раствор. Мидодрин обладает быстрым началом действия, кратковременным эффектом. Как правило, препарат назначают 3 раза в день. Перед сном приём мидодрина нецелесообразен, поскольку может возникнуть артериальная гипертензия лежачего положения (англ. supine hypertension).

В клинической практике успешно применяется внутривенное введение физиологического раствора. Показано, что инфузия препарата в течение 1 часа уменьшает прирост частоты пульса в ортостазе и облегчает клиническую картину СПТ на период до 2 дней. Несмотря на то, что в рандомизированных клинических исследованиях не изучалось влияние физиологического раствора на течение СПТ, по мнению экспертов, этот метод может рассматриваться как неотложная терапия у декомпенсированных пациентов с выраженными клиническими проявлениями ортостатической неустойчивости и тахикардии [Jacob G. et al., 1997]. В рутинной практике продолжительное применение инфузий физиологического раствора нецелесообразно, поскольку чревато нозокомиальными осложнениями (тромбозами, эмболиями, септицемией). Имеются публикации, отражающие пользу инфузионного применения десмопрессина у лиц с СПТ [Weinstock J., 2012]

Чтобы снизить нежелательную синусовую тахикардию и сердцебиения в ортостазе, в целях быстрой самопомощи, возможно назначение бета-блокатора пропранолола в малых дозах (10-20 мг внутрь). Более высокие дозы пропранолола переносятся хуже [Raj S. R. et al., 2009]. Пропранолол пролонгированного

действия не улучшает качество жизни пациентов с СПТ, а влияние других бета- блокаторов на течение этого расстройства не изучалось.

Воспринимается патогенетически обоснованным применение ивабрадина - ингибитора if-каналов, способного замедлять ЧСС без гипотензивного эффекта. Ориентировочно 60% лиц с СПТ, получавших ивабрадин в открытом исследовании, испытали уменьшение выраженности ортостатических реакций [МсВопаШ С. е1 а1., 2011]. Исследования клинической эффективности ивабрадина у пациентов с СПТ продолжаются.

Центральные симпатолитические агенты могут принести пользу в лечении той категории пациентов, которая страдает гиперадренергической, в особенности, центральной гиперадренергической формой СПТ. Ранее широко применявшиеся клонидин и метилдопа способны стабилизировать гемодинамические показатели у больных с гиперсимпатикотонией. Однако эти препараты вызывают сонливость, усталость, ухудшение ментальных способностей. В данном аспекте

патогенетически целесообразно обсуждать пользу агонистов имидазолиновых рецепторов (моксонидина или рилменидина), характеризующихся достаточно мягким действием в отношении показателей гемодинамики, менее выраженными побочными эффектами, опосредованными через активацию альфа-2-

адренорецепторов M. et a1., 2004].

Итак, синкопальные состояния - мультидисциплинарная проблема практической медицины, представляющая интерес для врачей смежных и условно полярных специальностей. Многообразие этиологии транзиторных отключений сознания предопределяет трудности дифференциального диагноза. В современном перечне причин транзиторной утраты сознания доминирующие позиции по частоте, распространенности и необходимости принятия лечебно­профилактических решений твёрдо занимают рефлекторные (в т.ч. вазовагальные) обмороки. Первичный скрининговый подход, предполагающий детальный сбор жалоб и анамнеза, внимательное физикальное исследование, регистрацию стандартной поверхностной 12-канальной ЭКГ, эхокардиографию, мониторинг ритма сердца, осмотр неврологом, общеклинический и рутинный

биохимический анализы крови, в большинстве случаев позволяет прийти к определённому диагностическому суждению. Важную роль в распознавании механизма реализации нейрорефлекторных синкопальных состояний т.н. неясного генеза играет длительная пассивная ортостатическая проба (тилт-тест), позволяющая установить определённый паттерн гемодинамических и барорефлекторных реакций. На современном этапе применение

визуализирующих технологий, таких как имплантация петлевого регистратора ЭКГ, считается наиболее эффективным методом подтверждения

кардиоингибиторного механизма спонтанных обмороков. Профилактика нейрорефлекторных синкопальных состояний осуществляется с учётом механизма, лежащего в основе их реализации. Феномен постуральной тахикардии по праву привлекает внимание экспертов в данной области. Определены критерии верификации синдрома постуральной тахикардии. Вместе с тем, обращено внимание на нецелесообразность отождествления синдрома постуральной тахикардии (как спонтанного хронически протекающего явления) и паттерна постуральной тахикардии, регистрируемого в условиях пассивного ортостаза. В целом, несмотря на достаточно подробное освещение проблемы ортостатической неустойчивости, представляется своевременным раскрытие особенностей состояния сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с различными вариантами реагирования на длительный ортостаз, включающими вазовагальный обморок и паттерн постуральной тахикардии.