Нейрорефлекторные синкопальные состояния: современное состояние вопроса
Синкопальные состояния (синкопе, обмороки) - наиболее встречаемый вариант пароксизмальных утрат сознания. В структуре причин транзиторной утраты сознания нейрорефлекторные (или нейрогенно-опосредованные, или рефлекторные) синкопе занимают доминирующие позиции по частоте распространенности и необходимости принятия специализированных лечебнопрофилактических решений [Sutton R. et al., 2014; Sheldon R. et al., 2015; Brignole M. et al., 2016; 2018]. Среди нейрорефлекторных синкопальных эпизодов абсолютно преобладают вазовагальные обмороки, представляющие собой внезапно возникающее кратковременное отключение сознания, обычно наступающее на фоне относительно продолжительного пребывания в вертикальном положении (реже - в положении сидя). Такие обмороки часто связаны с эмоциональным стрессом, болью или медицинскими манипуляциями; сопровождаются повышенным потоотделением, тошнотой, бледностью, гипотензией с последующей брадикардией, выраженной общей слабостью. Внезапность возникновения, кратковременность и спонтанное восстановление сознания - типичные признаки вазовагального (нейрорефлекторного) синкопального состояния.
В современной популяции случаи кратковременного отключения сознания не являются редкостью. Эпидемиологические данные по обсуждаемой проблеме весьма противоречивы, поскольку основаны на анализе неодинаковых по численности и характеру заболеваний групп населения. Применительно к эпидемиологии вазовагальных синкопе более корректным считается термин “кумулятивная частота”, нежели “распространённость”, поскольку речь идёт о лицах, имеющих в анамнезе как один, так и много эпизодов характерной утраты
сознания. Известно, что от 30 до 50% взрослых людей хотя бы один раз в жизни испытывают обморок или сходное с ним состояние. Ежегодная частота регистрации эпизодов, предположительно интерпретируемых как синкопальные состояния, соответствует 9,5 на 1000 жителей [Sheldon R., 2006]. Безусловно доминирующую позицию среди всех утрат сознания занимают рефлекторные синкопе. Сообщается о том, что в анамнезе 42% женщин и 32% мужчин, достигших 60-летнего возраста, отмечается как минимум один эпизод транзиторной утраты сознания, который может быть расценен как рефлекторный обморок [Ganzeboom K.S. et al., 2006; Serletis A. et al., 2006].
Подобные обмороки весьма редко наблюдаются в раннем детском возрасте (кумулятивная частота составляет 1-3%). Значительный рост частоты их регистрации констатирован у подростков одиннадцати-четырнадцати лет. Во всяком случае, абсолютное большинство синкопальных состояний вазовагального типа дебютирует в возрасте до 40 лет [Sheldon R., 2006]. По данным популяционного Фремингемского исследования, 10-летняя кумулятивная частота встречаемости внезапных отключений сознания с падениями составила 11% среди лиц в возрасте 70-79 лет и 18% среди субъектов в возрасте >80 лет [Soteriades E.S. et al., 2002]. Отмечено, что для вазовагальных обмороков характерны рецидивы. По некоторым оценкам, этот показатель варьирует в диапазоне 25-35% случаев в год [Sumner G.L. et al., 2010]. У молодых (по сравнению с пожилыми), а также у женщин (по сравнению с мужчинами) достоверно чаще наличествуют триггерные факторы и продромальные симптомы, предшествующие развёрнутой утрате сознания [Romme J.J. et al., 2011].
Научная литература и текущая клиническая практика свидетельствует о том, что непосредственно после внезапного отключения сознания большинство субъектов отказываются от обращения за медицинской помощью [Sheldon R., 2013]. По данным итальянского исследования SUP (Syncope Unit Project, 2008), выполненного с участием 9 специализированных в области транзиторных утрат сознания отделений, из 941 пациентов, обратившихся за помощью после такого необъяснимого эпизода, у 732 из них удалось верифицировать механизм его
развития [Brignole M. et al., 2010]. Существенно, что что почти у 70% испытавших кратковременное отключение сознания, данный эпизод был интерпретирован как вазовагальный обморок
Экспертами подчёркивается относительная прогностическая доброкачественность вазовагальных синкопе [Baron-Esquivias G. et al., 2002; Soteriades E.S. et al., 2002]. Широко известно негативное влияние внезапных утрат сознания на качество жизни. Сообщается, что по сравнению с мужчинами женщины имеют более высокие шансы на получение травмы вследствие вазовагального обморока (41% и 30% соответственно, р=0,007) [Edvardsson N. et al., 2014]. Имеются указания на семейную предрасположенность к возникновению синкопальных состояний.
В работах P.R. Camfield et al (1990) и C.J. Mathias et al. (1998) указано, что 90% детей, испытывающих синкопе, имеют близкого родственника с подтвержденным диагнозом нейрорефлекторных расстройств сознания [Camfield P.R. et al., 1990; Mathias C.J. et al., 1998]. По данным исследования Регионального центра синкопальных состояний и нарушений ритма у детей при НИИ медицинский проблем Севера СО РАМН, которое проводилось методом анкетного опроса в г. Красноярске, оказалось, что девочки в большей мере предрасположены к транзиторным утратам сознания, чем мальчики. В обследованной детской популяции на долю вазовагальных обмороков пришлось 50-90 % всех пароксизмальных расстройств сознания [Нягашкина Е.И., 2008]. Отечественное популяционное исследование “ЭССЕ-РФ”, в которое были включены 1796 взрослых человек, показало, что в анамнезе 23% участников наблюдался хотя бы один эпизод транзиторной утраты сознания. Наибольшее количество опрошенных, сообщивших о наличии обмороков в прошлом, соответствовало возрастному диапазону 40-49 лет (28% из них). У 85% лиц- участников проекта “ЭССЕ-РФ” с наличием т.н. синкопального анамнеза первый эпизод внезапного отключения сознания произошёл в возрасте до 30 лет. Рефлекторный генез транзиторной потери сознания был верифицирован в 56% (от 50% до 66% в разных возрастных категориях) [Гудкова С.А. и др., 2014].
1.1.2. Патогенетические основы вазовагальных обмороков
Механизм активации патологических вазовагальных рефлексов продолжает активно изучаться. Переход тела здорового человека в вертикальное положение способствует увеличению гравитационных сил и депонированию крови (от 500 до 800 мл) в венозной системе нижних конечностей, внутренних органов живота и малого таза. Это состояние могло бы сопровождаться снижением артериального давления (АД) и минутного объема кровообращения (МОК), однако мгновенно реагирующие артериальные и сердечно-легочные барорецепторы индуцируют симпатическое (норадренергическое) сужение артерий и вен с увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) [Mosqueda-Garcia R. et al., 2000]. У лиц, склонных к возникновению вазовагальных обмороков, происходит избыточное депонирование венозной крови в сосудистом русле и паренхиматозных органах [Glick G. et al., 1963; Hargreaves A.D. et al., 1992; Manyari D.E. et al., 1996; Mosqueda-Garcia R. et al., 2000]. В результате, развивается парадоксальное чрезмерное расширение артериальных сосудов, которое провоцирует гипотензию, кислородное голодание центральной нервной системы, потерю сознания [Thomson H.L. et al., 1996]. Вазовагальная реакция всегда сопровождается гипотензией, часто - брадикардией и нередко - пролонгированной асистолией.
В 50% случаев критически низкое АД, регистрируемое во время вазовагального обморока, спровоцированного длительным ортостатическим стрессом, сочетается с уменьшением МОК и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) [Gisolf J. et al., 2004; Verheyden B. et al., 2007; Verheyden B. et al., 2008]. Исследователи Q. Fu и B. Levine (2014) подтвердили, что у большинства пациентов перед возникновением пресинкопального (синкопального) эпизода наблюдается умеренное снижение МОК c одновременным расширением сосудов [Fu Q. et al., 2014]. У отдельных субъектов не регистрируется существенных колебаний ОПСС, поскольку барорефлекторная чувствительность и симпатическая вазоконстрикция выражены должным образом вплоть до наступления пресинкопальной фазы, однако после завершения эпизода транзиторной утраты сознания может наблюдаться значимое ослабление (и даже
прекращение) активности симпатического мышечного нерва. На протяжении длительного времени развитие нейрогенно-опосредованного обморока исследователи относили на счёт слабости рефлекторной периферической симпатической активности, приводящей к избыточной вазодилатации и уменьшению мышечного тонуса [Morillo C.A. et al., 1997; Mosqueda-Garcia R. et al., 1997; Jardine D.L. et al., 2002]. Описываемая в различных работах персистенция активности мышечных симпатических нервов непосредственно перед и в процессе вазовагального синкопе поставила под сомнение роль прекращения симпатической активности как решающего патофизиологического фактора, ускоряющего отключение сознания [Cooke W.H. et al., 2002; Vaddadi G. et al., 2010]. Предполагается, что нарушение притока крови к правым камерам сердца, вследствие избыточного её депонирования в венах нижних конечностей, малого таза, живота, может служить основным фактором возникновения вазовагальных синкопе у пожилых субъектов, в то время как у молодых доминирует активное рефлекторное расширение артерий. У пациентов с рецидивирующими постуральными вазовагальными расстройствами сознания встречаются различные фенотипы катехоламинергической регуляции
кровообращения, оцениваемой по симпатической нервно-мышечной активности, уровню норадреналина в крови и экспрессии т.н. симпатического белка [Vaddadi G. et al., 2011]. При сопоставлении ортостатической устойчивости у предрасположенных к обморокам пациентов с исходно низким и нормальным систолическим АД (<100 и >100 мм рт. ст. соответственно) оказалось, что содержание норадреналина в крови во время тилт-теста снижено и у первых, и у вторых. По-видимому, у лиц с претестовой гипотензией это может быть обусловлено относительно низким уровнем тирозин-гидроксилазы, а, следовательно, уменьшением синтеза норадреналина. Напротив, у пациентов с предтестовой нормотензией наблюдается повышение захвата норадреналина симпатическими терминалями, что может объяснить уменьшение его концентрации в периферической крови. Кроме того, отмечено, что у тилт- положительных субъектов с претестовой гипотензией одновременно
регистрируется повышенная симпатическая нервно-мышечная активность, а у лиц с нормотензией таковая соответствует референсному диапазону значений. Полученные данные указывают на целесообразность разделения вазовагальных синкопальных состояний на две группы в зависимости от исходного (т.е. предтестового) статуса кровяного давления. Вместе с тем, для обоих вариантов характерно снижение плазменного уровня норадреналина в процессе длительной пассивной ортостатической пробы, что в конечном итоге ослабляет нейроциркуляторную реакцию на ортостатический стресс [Уаёёаё1 О. е1 а1., 2011].
1.1.3. Общие аспекты диагностики нейрорефлекторных синкопальных состояний
При верификации вазовагального генеза синкопального состояния весомую роль играет тщательный анализ жалоб и анамнеза заболевания пациента. Немалое значение имеет опрос очевидцев эпизода внезапной утраты сознания. Существует, по меньшей мере, два важных аспекта в оценке пациента, испытавшего синкопальное состояние. Первый состоит в определении прогностического риска смерти, серьёзных нежелательных событий, рецидивов транзиторных утрат сознания. Второй заключается в уточнении генеза обморока с целью дальнейшего выстраивания рациональных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на устранение его непосредственной причины и механизма развития. Выделяют четыре категории ключевых диагностических признаков: провоцирующие ситуации, продромальные симптомы, физикальные данные, особенности периода восстановления.
Первичная оценка пациента, испытавшего эпизод транзиторной утраты сознания, в значительной мере, напоминающей обморок, состоит в детальном сборе анамнеза, выполнении физикального исследования с измерением АД в положении сидя, лёжа и в условиях активного ортостаза, регистрации стандартной 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ). В ряде случаев первичный диагностический подход включает трансторакальную эхокардиографию, внутригоспитальный мониторинг ЭКГ (прикроватный и/или 24-часовой по Холтеру), консультацию невролога, общеклинический и рутинный биохимический анализы крови. В результате такого скрининга вполне возможно прийти к определённому диагностическому заключению. В подобных обстоятельствах фактически “отпадает” необходимость продолжения более тщательного обследования пациента и ему предписывается та или иная схема профилактических мероприятий. Важно понимать, что первичное суждение применительно к конкретному субъекту во многом зависит от диагностических возможностей лечебного учреждения, степени компетентности его персонала, мотивации самого пострадавшего.
Нейрорефлекторный обморок обычно возникает после продолжительного нахождения в положении стоя или сидя, но также изредка может наблюдаться в горизонтальном положении при выполнении различных медицинских или стоматологических манипуляций, при сильной боли или травмах. Под “продолжительным” пребыванием в вертикальном положении достаточно условно понимается временной отрезок более 2-3 минут, что собственно позволяет отличить вазовагальный обморок от синкопе вследствие ортостатической гипотензии. Для классических вазовагальных обмороков характерна причинно-следственная связь с эмоциональным стрессом (например, вызванным страхом, болью, медицинскими процедурами, видом крови и т.д.), длительным пребыванием в вертикальном положении. Таким эпизодам помрачения сознания часто предшествуют типичные продромальные симптомы, обусловленные вегетативной активацией (бледность, потливость, тошнота, чувство жара, звон в ушах, дискомфорт в животе, головокружение). В фазу развёрнутой утраты сознания пациент, как правило, неподвижен, хотя в некоторых случаях отмечаются клонические судороги. Продолжительность бессознательного состояния при вазовагальном синкопе обычно не превышает 1-2 минуты, однако полное восстановление может быть замедленным. Ситуационные синкопе верифицируют при их непосредственной взаимосвязи с воздействием специфических триггеров таких как глотание, висцеральная боль, кашель, чихание, приём пищи, физическое статическое усилие, мочеиспускание, дефекация, смех, игра на духовых инструментах. В скрининговой диагностике
предположительно рефлекторного генеза транзиторной утраты сознания важную роль играют провокационные тесты (в частности, тилт-тест и массаж каротидного синуса), которые особенно уместны в случае атипичной манифестации эпизода. Последние нацелены на воспроизведение в лабораторных условиях обморока и уточнение связанных с ним особенностей. Идея такого подхода основана на выявлении возможной идентичности механизма реализации обморока в искусственных условиях и в процессе повседневной жизнедеятельности. Ортостатические синкопальные состояния уместно диагностировать в тех случаях, когда документируется падение кровяного давления в условиях активного перехода тела человека из горизонтального положения в вертикальное (систолического на > 20 мм рт. ст. от исходных значений или до величины менее 90 мм рт. ст.) и подтверждается его связь с возникновением обморока [Freeman R. et al., 2011]. наблюдается определённый разрыв между действующими в настоящее время клиническими рекомендациями и реальной практикой отделений, где осуществляется начальное интенсивное обследование пациента, перенесшего синкопе. Так, по данным исследования EGSYS 2, включившего 858 соответствующих лиц, оказалось, что в отделениях неотложной помощи и специализированных отделениях для первичной диагностики синкопе частота применения тех или иных исследований варьировала: массаж каротидного синуса был выполнен у 37% и 76% пациентов соответственно, тилт-тест - у 43% и 66% соответственно, ЭКГ-мониторинг (по Холтеру, телеметрия, наружный петлевой регистратор) - у 9% и 26% соответственно, тест с дозированной физической нагрузкой - у 6% и 6% соответственно, электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца - у 9% и 6% соответственно, коронарная ангиография (КАГ) - у 5% и 2% соответственно [Brignole M. et al., 2010].
1.1.4. Место тилт-тестинга в уточнении генеза пароксизмальных расстройств сознания
Целесообразность применения различных диагностических методик во многом зависит от принадлежности пациента к той или иной социо- демографической группе, а также особенностей задач исследований. Важно также
определить предрасположенность к определенным типам синкопальных состояний и вероятность участия нарушений сердечного ритма и проводимости в их возникновении. Тилт-тест воссоздаёт длительный пассивный постуральный стресс для определения наличия у пациента автономного субстрата нейрорефлекторного обморока. Вазовагальный рефлекс может быть усилен лекарственными препаратами, такими как изопротеренол, нитроглицерин и кломипрамин. Существенно, что названные препараты повышают чувствительность, но снижают специфичность тилт-теста. Положительный ответ на пассивный ортостаз определяется возникновением клинической картины пресинкопального состояния или полной утраты сознания, обусловленной гипотензией и/или брадикардией (асистолией). Обмороки, индуцируемые при помощи пассивного ортостаза, могут развиваться по трем вариантам: смешанному, кардиоингибиторному (ведущим признаком является брадикардия, иногда сменяющаяся асистолией), вазодепрессорному (артериальная гипотензия без уменьшения ЧСС). Положительный результат тилт-теста типируют с учётом одного из указанных вариантов в соответствии с классификацией VASIS [Brignole M. et al., 2000].
Среди пациентов с высокой клинической предсказуемостью результата тилт- теста на предмет индукции вазовагальных синкопальных состояний, чувствительность метода составляет 78%-92%, что значительно выше по сравнению с результатами длительной пассивной ортостатической пробы у асимптомных пациентов (т.е. у тех, кто не имел в анамнезе обмороков) [Natale A. et al., 1995]. Тилт-тест может быть использован при обследовании пациентов пожилого возраста в случае сложностей сбора анамнеза и определения причины необъяснимых обмороков [Del Rosso A. et al., 2008; Rafanelli M. et al., 2014]. Выполнение этого теста у субъектов с достоверно понятным генезом синкопе считается необязательным. Идеальных протоколов длительной пассивной ортостатической пробы, с точки зрения обеспечения максимально высоких показателей чувствительности и специфичности, не существует [Blanc J.J. et al., 2013]. Положительный тилт-тест отражает тенденцию к возникновению или
предрасположенность к вазовагальным синкопе, однако не позволяет с абсолютной достоверностью установить причину синкопального состояния, случившегося в условиях повседневной жизнедеятельности пациента. Несмотря на то, что значимость тилт-тестинга в обследовании страдающих пароксизмальными расстройствами сознания лиц с кардиальной патологией имеет общемировую тенденцию к снижению, данный метод продолжает использоваться при обследовании больных кардиологического профиля с подозрением на ортостатическую гипотензию вследствие автономной нейропатии, на обмороки нейрорефлекторного происхождения и на синдром постуральной тахикардии.
Польза тилт-тестинга считается доказанной при: 1) дифференциальной диагностике синкопального состояния с судорожным компонентом от настоящих судорожных припадков; 2) неизвестности причины обморока несмотря на тщательный сбор анамнеза; 3) необходимости самого факта уточнения диагноза синкопального состояния [Sheldon S. et al., 2015]. Текущие рекомендации Европейского общества кардиологии (2018) предписывают выполнение тилт- теста лицам с предполагаемым рефлекторным генезом синкопальных событий, ортостатической гипотензией, синдромом постуральной тахикардии, психогенными псевдообмороками (класс рекомендаций IIa) [Brignole M. et al., 2018].
1.1.5. Современные подходы к профилактике вазовагальных обмороков
В целом, наличие вазовагальных синкопальных состояний не ассоциируются с ухудшением общего прогноза для жизни. Несмотря на отмеченную благоприятность прогноза, пациенты с частыми эпизодами транзиторной утраты сознания нейрорефлекторного происхождения всё же нуждаются в специфическом лечении. Необходимо учитывать характер основного заболевания, потенциальный вред и тяжесть симптомов синкопальных состояний и предположительно оценить эффективность их профилактики. Вероятность рецидивирующего течения обмороков после консультации специалиста может быть ориентировочно предсказана, если принять во внимание количество характерных эпизодов в течение предшествующего года. В исследовании POST
[Sheldon R.S. et al., 2006; Sumner G.L. et al., 2010], в котором оценивалась вероятность обморока, была отмечена следующая закономерность. У пациентов без синкопе в течение минувшего года, частота их возникновения в последующем году составила 7%. У субъектов, имевших в ближайшем анамнезе, по меньшей мере, один синкопе, вероятность рецидивов в течение последующего года возрастала до 40%.
Сокращение количества лекарств, вызывающих гипотензию, признаётся целесообразным в интересах профилактики ортостатически неблагоприятных реакций при условии, что это не ухудшает течение таких заболеваний как гипертензия и сердечная недостаточность. В ряде исследований была оценена польза изменения образа жизни и лекарственной терапии [Brignole M. et al., 2003; Kuriachan V. et al., 2008; Sutton R. et al., 2012; Sutton R., 2013; Vyas A. et al., 2013]. Примечательно, что результаты неконтролируемых, кратковременных исследований оказались более обнадеживающими, чем данные длительных плацебо-контролируемых исследований.
Выделяют следующие методы профилактики и лечения вазовагальных синкопальных состояний. Физические контрманевры. К настоящему времени опубликованы результаты нескольких работ, свидетельствующих о том, что предтестовое физическое напряжение скелетных мышц способствует повышению АД в ходе последующей длительной пассивной ортостатической пробы, а это, в свою очередь, может предотвратить или уменьшить продолжительность обморока [Brignole M. et al., 2002; Krediet C.T. et al., 2002]. Физические контрманевры, предпринимаемые на регулярной основе и/или в продромальном периоде, позволяют сократить риск возникновения вазовагальных синкопе приблизительно на 30-40% [van Dijk N. et al., 2006]. Отмечена низкая эффективность контрманёвров у пациентов с минимальными или вовсе отсутствующими предвестниками надвигающейся утраты сознания. Принимая во внимание лечебно-профилактическую ценность и безопасность физических контрманёвров, по мнению некоторых специалистов, таковые следует включать в каждую схему лечения пациентов с вазовагальными синкопе независимо от их тяжести [van Dijk
N. et al., 2006].
Тилт-тренировка. Пассивный ортостаз в профилактических целях может быть применен в двух вариантах. Одна тренирующая схема заключается в повторных продолжительных ортостазах под контролем общего состояния пациента врачом. Другая схема предполагает регулярное, по возможности длительное, нахождение пациента в вертикальном положении в домашних условиях. Первый вариант оказался более эффективным [Kuriachan V. Et al., 2008]. Отсутствие должной приверженности к соблюдению врачебных предписаний посредством несформированности биологического механизма минимизирует потенциальную пользу физических контрманёвров и тилт- тренировок.
Бета-блокаторы. Качественно разработанные контролируемые рандомизированные исследования в целом свидетельствуют о низкой эффективности бета-блокаторов в профилактике вазовагальных обмороков. Наиболее крупное плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование POST-1, в котором была оценена профилактическая выгода метопролола у тилт- положительных пациентов. Препарат оказался более эффективным у лиц старше 40 лет, в то время как у молодых субъектов его профилактическую пользу установить не удалось [Sheldon R. et al., 2006]. Ожидается завершение проспективного, мультицентрового, рандомизированного исследования POST-5, направленного на уточнение полученных в исследовании POST-1 данных [Sheldon R.S. et al., 2012]. С учетом немногочисленности убедительных доказательств, представляется возможным апробирование терапии метопрололом в интересах снижения риска рецидивирующих вазовагальных синкопе у пациентов среднего и пожилого возраста и нецелесообразность его применения у молодых лиц [Sheldon R. et al., 2015]. Эксперты Европейского общества кардиологии на текущем этапе не рекомендуют применение бета-блокаторов в качестве рутинного подхода к профилактике рефлекторных синкопальных событий [Brignole M. et al., 2018].
Флудрокортизон. В исследовании POST-2 было предпринято сравнение флудрокортизона и плацебо у пациентов с рецидивирующими вазовагальными синкопе. Установлена только лишь отчётливая тенденция к преимуществу активного метода профилактики обмороков. Поэтому использование флудрокортизона может быть обосновано у пациентов с наличием клинически значимых симптомов гипотензии [Sheldon R. et al., 2015].
Мидодрин. Четыре исследования, посвящённые мидодрину, показали последовательное снижение риска рецидивов обмороков приблизительно на 70%. Вместе с тем, особенности дизайна этих исследований (незаслеплённые протоколы, включение детей наряду с взрослыми, разнообразие симптоматики обмороков, возникавших спонтанно или в ходе тилт-тестов) не позволяют считать их результаты достоверными. Кроме того, эти проекты не были плацебо- контролируемыми, рандомизированными, а также сопоставимыми по количеству пациентов в сравниваемых группах [Ward C.R. et al., 1998; Perez-Lugones A. et al., 2001; Qingyou Z. et al., 2006; Raj S.R. et al., 2012]. В одном небольшом исследовании сообщалось о пользе низкой дозы мидодрина у пациентов, ранее обученных физическим контрманеврам [Samniah N. et al., 2001]. Продолжающееся в настоящее время исследование POST-4, посвящённое эффективности мидодрина при нейрорефлекторных синкопе, соответствует необходимым требованиям к своему дизайну [Theodorakis G.N. et al., 2006]. Главными ограничениями широкого применения мидодрина считаются потребность в постоянном приеме этого препарата, его способность вызывать гипертензию при нахождении в горизонтальном положении, отсутствие достаточных представлений о тератогенности, потенциально неблагоприятное воздействие на мочевыделительную функцию у пожилых лиц, а также его недоступность в нашей стране. С учетом отсутствия убедительных доказательств пользы, экспертам представляется рациональным использование мидодрина только у пациентов, тяжесть гипотензивных симптомов у которых этого требует [Sheldon R. et al., 2015].
Ингибиторы обратного захвата серотонина. Считается доказанным участие серотонина в регуляции сердечного ритма и артериального давления. Вместе с тем, результаты нескольких наблюдательных исследований с применением ингибиторов обратного захвата серотонина оказались неубедительными с позиций их противодействующего влияния на рецидивы вазовагальных синкопальных состояний [Di Girolamo E. Et al., 1999; Takata T.S. et al., 2002].
Постоянная электрокардиостимуляция. В двух обсервационных исследованиях, в которые были включены пациенты с документированными асистолическими обмороками, постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС) сопровождалась снижением частоты рецидивов синкопе на 92% и 83% соответственно [Brignole M. et al., 2018]. Примечательно, что постоянная ЭКС не смогла предотвратить всех случаев транзиторного отключения сознания, показав мультифакторность их патогенеза. Эксперты рекомендуют имплантацию двухкамерного ПЭКС пациентам в возрасте >40 лет с рецидивирующими обмороками, у которых установлена корреляция между соответствующими симптомами и брадиаритмией. Важно отметить, что постоянная ЭКС имеет определённые ограничения у пациентов с типичными вазовагальными синкопе. В настоящее время отсутствует доказательная база, основанная на плацебо- контролируемых исследованиях, применительно к использованию ЭКС у субъектов моложе 40 лет с вазовагальными обмороками. Эффективность ЭКС- терапии у лиц с тилт-индуцированными вазовагальными обмороками была изучена в пяти многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях. В общей сложности частота рецидивов синкопе соответствовала 21% у лиц с ПЭКС и 44% у пациентов без ПЭКС. Пейсмекерная терапия оказалась малоэффективной при доминирующей роли гипотензивного механизма в реализации синкопальных состояний. Эксперты едины во мнении относительно нецелесообразности рутинной имплантации ПЭКС лицам с тилт- индуцированными вазодепрессорными обмороками [Sheldon R. et al., 2015; Brignole M. et al., 2018]. У субъектов с некардиоингибиторным механизмом тилт- индуцированного синкопе (вазодепрессорным или смешанным) при наличии сомнений относительно механизма спонтанных обмороков может быть имплантирован ЭКГ-монитор с целью уточнения показаний для ПЭКС.