Почему не развивается страхование профессиональной ответственности медицинских работников в РФ

Введение

Страхование профессиональной ответственности медицинских работников призвано в зависимости от условий договора страхования, компенсировать страхователю или застрахованному лицу расходы, связанные с обязанностью последнего возместить вред, причиненный жизни или здоровью клиента в процессе своей профессиональной деятельности. На сегодняшний день, страхование ответственности медицинских работников успешно применяется за рубежом, являясь во многих странах обязательным условием для работы в сфере медицинских услуг. В Российской Федерации, потребность в страховании профессиональной ответственности возникла относительно недавно. Целью данной публикации является анализ зарубежного опыта в страховании профессиональной ответственности и изучение перспектив развития этой отрасли страховых услуг в Российской Федерации.

Зарубежный опыт. Деликтная система страхования и принцип «No-fault». Сравнение двух систем.

На сегодняшний день, во многих западных странах страхование профессиональной ответственности уже несколько десятилетий является обязательным, что закреплено на законодательном уровне. Однако, сразу же после появления нового вида страховых услуг, страховщики и медицинские организации столкнулись с целым рядом новых проблем. Резко возросшее число обращений за страховой выплатой побудило страховщиков резко повысить размеры страховых премий, а в отдельных странах и вовсе отказаться от предоставления данной услуги. Так, например, в Великобритании во время кризиса страхования в 1980 - х годах, страховые премии возросли с 40 £ до 1080 £, что привело к многочисленным протестам и забастовкам врачей и, в конечном итоге, потребовало правительственного вмешательства. В настоящее время страхование ответственности является обязательным, страхователями являются профессиональные ассоциации, при финансовой поддержке правительства.

В Швеции, до 1995 года страхование ответственности было добровольным, бремя страховых взносов лежало на медицинских работниках или организациях, с 1995 года

17

страхователями могли выступать региональные власти, в добровольном порядке заключавшие договоры страховыми компаниями, а с 1997 года это стало обязательным для всех. В США страхование ответственности в каждом штате регулировалось местными законами, однако, на сегодняшний день также является обязательным практически во всех штатах. При этом страхователями в разных штатах могут выступать профессиональные ассоциации, медицинские организации, местные власти, а так же частные лица [1,2]. Изучая зарубежный опыт, можно выделить две, принципиально отличающиеся модели страхования и системы выплаты компенсаций.

Первая модель - это система, основанная на принципе доказанной вины (деликтной ответственности). Данная система, распространённая в США, Великобритании и, частично, во Франции, предусматривает выплату компенсации только при доказанной вине медицинского работника или организации. В странах-участницах Организации Экономического Сотрудничества и Развития, получила распространение вторая модель - система страхования ответственности от вреда, наступающего без вины страхователя (СОВБВС или No-fault). Систему деликтной ответственности неоднократно критиковали за неэффективность, несправедливость, и дороговизну, как для пациентов, так и для поставщиков услуг. В числе существенных недостатков такой системы отмечают чрезмерную загруженность судебных органов исками и лежащее на плечах пациента бремя доказывания того, что вред был причинен вследствие действий поставщика медицинских услуг. Система СОВБВС (No-fault), является альтернативой системе деликтной ответственности, при этом она считается более эффективной, менее дорогостоящей в выделении компенсации пациентам, но так же имеет ряд недостатков. Для наглядности, приведем сравнение обеих систем в таблице 1.

Схема выплаты компенсации Административн ые расходы Выплата

компенсаций Доступность Эффективность

Деликт

ная

система По решению суда, в некоторых случаях страховщик может потребовать выплаты регресса от застрахованного Дорого для обеих сторон Менее 50%

страховых

выплат, частые

обжалования

судебных

решений

сторонами Необходимост ь услуг юриста при обращении в

суд Долго, дорого, непредсказуемо

Система

СОВБВС

(No

fault) Без участия суда Нет судебных издержек Более 75% ущерба выплачено, но лимит покрытия ниже. Нет

необходимост и в услугах юриста Предсказуемое присуждение, легкий доступ к системе, менее дорогой и быстрый процесс решения

Таблица 1 . Сравнение деликтной системы страхования и системы СОВБВС

18

Также среди достоинств системы СОВБВС (No-fault) следует особо отметить тот факт, что данная система позволяет значительно снизить затраты на «оборонительную медицину», так как при её применении врачи не боятся быть привлечёнными к материальной ответственности и в меньшей степени рискуют своей репутацией. Хотя необходимо указать, что, переставая бояться судебного разбирательства, врачи в то же время теряют и стимул предотвращать наступление страховых случаев, что может негативно отразиться на качестве оказываемой медицинской помощи [3]. Из вышесказанного можно сделать вывод, что нельзя однозначно судить об абсолютном преимуществе одной из сравниваемых систем, поэтому каждое государство должно выбирать наиболее подходящую модель страхования, основываясь на законодательстве, учитывая экономическое положение и сложившиеся в обществе отношения «врач- пациент».

Ответственность медицинских работников и организаций в Российской Федерации. Страхование профессиональной ответственности в РФ. Нерешенные проблемы.

С конца XX века, в связи с развитием коммерческой медицины, вопрос о страховании профессиональной ответственности в РФ становится все более актуальным.

Интересно отметить, что в своих отношениях с пациентом английский и американский врачи наделены достаточно автономным (гражданско-правовым) статусом. В соответствии с этой юридической конструкцией причинителем вреда - то есть тем, к кому пациент вправе предъявить требование о возмещении вреда, возникшего вследствие ненадлежащего врачевания, является в Великобритании и США непосредственно врач, оказывавший соответствующую помощь.

В России ситуация иная. Персонально медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности за грубые нарушения, в результате которых пациенту был причинен тяжкий вред здоровью или смерть. В том же, что касается гражданско- правовых отношений, именно медицинская организация, а не врач, имеет в России автономный (гражданско - правовой) статус в отношениях с пациентами [4]. В соответствии с ч.2, 3 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Согласно ч.1 ст.1064 Гражданского Кодекса РФ, вред,

причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных

19

законодательством Российской Федерации. Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. Законом может быть установлена обязанность лица, не являющегося причинителем вреда, выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. Согласно статье 1068 ГК РФ, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей [5,6].

Исходя из смысла вышеуказанных норм, ответчиком по гражданским искам, связанным с возмещением вреда пациентам, выступает юридическое лицо (медицинская организация или индивидуальный предприниматель). Также и в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» указывается, что ответственность юридического лица или гражданина, предусмотренная пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ, наступает за вред, причиненный его работником при исполнении им своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей на основании заключенного трудового договора (служебного контракта). На юридическое лицо или гражданина может быть возложена обязанность по возмещению вреда, причиненного лицами, выполнявшими работу на основании гражданско-правового договора, при условии, что эти лица действовали или должны были действовать по заданию данного юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ (пункт 1 статьи 1068 ГК РФ) [6,7]. Таким образом, материальную ответственность в случае причинения вреда жизни или здоровью пациента несёт юридическое лицо. Однако, согласно 243 статье Трудового Кодекса РФ, в ряде случаев, работодатель может потребовать в порядке регресса возмещение понесённого ущерба с работника, то есть, другими словами, врач может быть привлечён к материальной ответственности в случае, если своими действиями он причинил вред жизни или здоровью пациента. Исходя из анализа судебной практики за последние годы, можно отметить, что медицинские организации стали все чаще предъявить врачам требования в соответствии со ст. 243 ТК РФ о возмещении в полном объеме в порядке регресса средств, которые они были вынуждены в гражданско- правовом порядке возместить лицу, вред которому был причинён по вине врача [8].

20

Также, в последнее время наблюдается увеличение размеров присуждаемых компенсаций. Так, например, решением Приморского районного суда города Санкт- Петербурга от 20 июня 2014 года присуждена компенсация в общей сложности пятнадцати миллионов двухсот тысяч в качестве возмещения причиненного вреда здоровью и морального ущерба [9]. Не удивительно, что в последнее время все чаще поднимается вопрос о том, является ли врач субъектом права и обладает ли он автономным гражданско-правовым статусов в отношениях с пациентом [4,10]. Медицинская общественность не раз поднимала вопрос о необходимости введения страхования на случай причинения вреда пациенту при оказании медицинской помощи. Согласно ст. 79 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011, медицинская организация обязана осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи в соответствии с федеральным законом. Однако, на сегодняшний день, действующим в России законодательством не определяются ни источник финансирования, ни порядок страхования профессиональной ответственности медицинских работников, вследствие чего данный вид страхования практически не реализуется. При отсутствии закона, обязывающего страховать гражданскую ответственность медицинских работников и организаций, страховые компании, будучи коммерческими организациями, имеют право отказать в заключении подобного договора страхования, если сочтут, что степень риска слишком высока. Таким образом, в настоящее время медицинские работники и организации могут застраховать свою профессиональную ответственность только в добровольном порядке и исключительно за свой счет. Неоднократно в профессиональных сообществах велись переговоры о создании медицинского общества взаимного страхования в целях компенсации вреда потерпевшим пациентам в результате профессиональных ошибок врачей (МОВС). В основу создания такого общества предлагалось заложить принципы, согласно которым страхование проводилось бы на некоммерческой основе, страхователями и участниками ОВС являлись бы врачи, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности или сертификат специалиста и ЛПУ, страховым случаем признавался бы факт предъявления медицинскому учреждению или частнопрактикующему врачу претензии при причинения вреда пациенту, решение о допущенной профессиональной ошибке принималось бы экспертными комиссиями, созданными в рамках профессиональных медицинских ассоциаций [11].

Интересно отметить, что эта идея уже была частично реализована. Так в июне 2016 в Тюмени на базе ассоциации "Тюменское региональное медицинское общество», входящей в состав Национальной медицинской палаты было создано первое в России

21

Общество взаимного страхования в сфере здравоохранения, получившее лицензию Центрального Банка России на осуществление страхования гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам в форме добровольного страхования [12]. 2 сентября 2010 года на сайте Минзравсоцразвития был опубликован первый законопроект, «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами». В тексте законопроекта предлагалось понятие «дефекта оказания медицинской помощи» как «допущенное медицинской организацией нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины такой медицинской организации и ее работников». В качестве страховых выплат, предлагалось установить следующие суммы: в случае смерти потерпевшего - два миллиона рублей на каждого потерпевшего; в случае ухудшения здоровья потерпевшего, повлекшего: установление инвалидности I группы инвалидности - один миллион пятьсот тысяч рублей на каждого потерпевшего, II группы - один миллион рублей на каждого потерпевшего, III группы - пятьсот тысяч рублей на каждого потерпевшего [13]. Однако предложенный проект закона был негативно воспринят многими общественными организациями. В частности, критике было подвергнуто как беспредметное определение «дефекта оказания медицинской помощи», кроме того, экспертов насторожило положение статьи 14, определяющим право регрессного требования страховщика. С предложениями о внесении поправок, документ был направлен на доработку в Минздрав.

В апреле 2013 Министерство здравоохранения РФ анонсировало новый законопроект, под названием «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи», также призванный стать правовой основой для развития системы страхования от врачебных ошибок. В предложенном законопроекте были определены правовые, экономические и организационные основы обязательного страхования жизни и здоровья пациентов от врачебной ошибки при оказании медицинской помощи. Также, в тексте законопроекта впервые в российском законодательстве определялось и само понятие врачебной ошибки: «врачебная ошибка - действие либо бездействие медицинской организации, а равно действие либо бездействие ее медицинского работника, повлекшее, независимо от вины медицинской организации и ее медицинского работника, причинение вреда жизни и здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи» (ст. 1, п.1 законопроекта). Согласно такому определению, страховые выплаты присуждались бы вне зависимости от доказанной вины медработников и организаций [14]. Однако, предложенный Минздравом проект закона, также вызвал неоднозначную оценку как у страховщиков, так и у самих врачей и пациентов. Многие из принимавших

22

участие в обсуждении, посчитали понятие врачебной ошибки неверным, поскольку из данного определения следует, что если врач действовал не верно (нарушил закон, стандарты, должностные инструкции), но вред не наступил, то это — не ошибка, но, в то же время, ошибкой может считаться, если врач действовал верно, согласно закону, приказу и стандартам, но в результате пациенту был причинен вред. Отмечалось также, что в проекте закона не достаточно детально описана процедура подготовки дела к слушаниям на комиссию, а сама комиссия в установленном законопроектом составе не способна вести полноценное расследование. Были и другие замечания. Так, например, юристы общественной организации «Лига пациентов» отметили, что согласно ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании» №326 страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не вправе осуществлять иную страховую деятельность, кроме деятельности по медицинскому страхованию. Таким образом, одни и те же компании не могут заниматься и медицинским страхованием, и страхованием пациентов от ошибки. Кроме того, с точки зрения антикоррупционной экспертизы, имела бы место возможность нецелевого расхода бюджетных средств: по правилам страхования источников повышенной опасности, агентская комиссия может составлять до 70 % от суммы страхового договора. По итогам общественных обсуждений, против внесения законопроекта в ГД в его текущем виде проголосовало большинство. Участниками обсуждений был предложен ряд поправок, документ также был направлен на доработку, на сегодняшний день, законопроект так и не внесен на рассмотрение. Подводя итог, следует сказать что введение обязательного страхования профессиональной ответственности в Российской Федерации необходимо. Очевидно, что авторы и первого и второго законопроектов старались ориентироваться на позитивный опыт скандинавских стран, где распространена система СОВБВС (No-fault). Однако предлагаемые на сегодня изменения в законодательство вызывают как у врачей и пациентов, так и у страховщиков опасения, связанные, прежде всего, с финансовыми рисками. В качестве первого шага можно предложить создание обществ взаимного страхования (ОВС), осуществляющих свою деятельность на некоммерческой основе. Первый пилотный проект такого общества уже стартовал в одном регионе РФ - Тюменской области. В дальнейшем, исходя из правоприменительной практики в РФ, следует разработать закон, защищающий интересы всех сторон в деле профессиональной ответственности.

23

Список литературы

1. Токуев М.М. Проблемы страхования профессиональной ответственности медицинских работников в России // Теория и практика общественного развития 2011, №7

2. Грищенко Н.Б. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников США: тенденции и проблемы // Финансы и кредит 2004, №4 (142)

3. Международные системы страхования ответственности медицинских работников: на

примере системы деликтной ответственности в США и шведской системы страхования ответственности от вреда, наступающего без вины страхователя. Документ Всемирного банка [Электронный ресурс]. Дата обновления: 29.07.2004 URL:

https://siteresources.worldbank.org/RUSSIAINRUSSIANEXT/Resources/447317- 1091044461903/485514-1091112170049/malpractice systems rus.pdf

4. Ковалевский М.А. Искусство врачевания по правилам // Аргументы и факты здоровье 2011, №6

5. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (последняя редакция)

6. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)" от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 18.04.2018)

7. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 25.01.2010 N 1 " О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина»

8. Трудовой кодекс Российской Федерации" от 30.12.2001 N 197-ФЗ (ред. от 05.02.2018)

9. Судебные и нормативные акты РФ [Электронный ресурс]. Дата последнего обновления: 25.01.2018 г. URL: http://sudact.ru

10. Врач не вправе? Интервью А. М. Горяинова изданию «Медвестник»

[Электронный ресурс]. Дата обновления: 13.03.2017 URL:

https://medvestnik.ru/content/interviews/Vrach-ne-v-prave.html

11. Информационная записка к созданию Общества взаимного страхования медицинских работников в целях компенсации вреда потерпевшим пациентам в результате профессиональных ошибок врачей [Электронный ресурс]. Дата обновления: 24.06.2014

12. Первое в России Общество взаимного страхования в сфере здравоохранения создано в Тюмени, ТАСС [Электронный ресурс]. Дата обновления: 22.06.2016 URL: http://tass.ru/obschestvo/3390649

24

13. Проект Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» [Электронный ресурс]. Дата обновления: 2.09.2010 URL: http://docs.cntd.ru/document/902235098

14. Проект Федерального закона "Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи [Электронный ресурс]. Дата обновления: 15.04.2013 URL: http://www.consultant.ru/law/hotdoc/25159.html/

15. Стенограмма круглого стола от 28 июня 2013 года на тему «Кого и как защищает

проект закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи» [Электронный ресурс]. Дата обновления: 5.07.2013 URL:

http://pandia.ru/text/78/157/30293.php